가짜환자로 새는 건보료 年96억…기획조사로 잡아낸다

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코로나로 중단…8월부터 다시 실시

정부가 8월부터 가짜 환자, 가짜 진료 등 거짓 청구를 적발하기 위한 건강보험 기획조사에 나선다. 거짓 청구로 인해한 건강보험 재정 누수를 막기 위해서다.

4일 보건복지부는 8월부터 건강보험 기획조사를 다시 실시한다고 밝혔다. 기획조사는 건강보험 운영 상 개선이 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지 조사다. 2022년에는 ‘비급여 대상 진료 후 진료비 이중 청구’가 기획조사로 진행된 바 있다. 2024년부터 2년간 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 등으로 인해 중단됐다가 2년 만에 재개하게 됐다.

올해 하반기(7~12월) 기획조사는 거짓 청구를 집중적으로 적발하는 것을 목표로 한다. 거짓 청구는 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위다. 입원 일수 등을 부풀려 청구하는 경우, 비급여 항목 진료 후 진료비를 건강보험에도 이중 청구하는 경우, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 진료비를 청구하는 행위 등이 포함된다. 거짓 청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원으로 전체 부당청구액의 약 30%에 달한다.

기획조사를 통해 거짓 청구가 확인되면 적발된 금액은 부당이득금으로 환수된다. 이에 더해 부당 금액 및 비율에 따라 최대 1년간 업무 정지가 부과될 수 있다. 의료기관 이용자에게 심한 불편을 줘 업무 정지가 어려운 경우 총 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금을 부과할 수도 있다. 부당금액이 20억 원인 경우 환수액 20억 원을 포함해 최대 120억 원을 징수하는 것이다.

거짓 청구가 확인된 기관에 대해서는 업무정지나 과징금 외에도 고발 조치가 이뤄지며, 거짓 청구 금액이 1500만 원을 넘는 기관 등에 대해서는 위반 사실이 정부 홈페이지에 공개된다. 이와 함께 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반이 적발되면 최대 1년간 자격이 정지될 수 있다.

복지부는 거짓 청구 조사 항목을 건강보험심사평가원의 부당 청구 감지 시스템을 활용해 거짓 청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중심으로 분석할 계획이라고 밝혔다.

조유라 기자 jyr0101@donga.com