“큰 이상 없어도 물리치료 받고 가시죠”…실손보험 추가 의료비, 한 해 13조원

실손보험이 연간 13조원의 추가 의료비를 유발하며 건강보험 재정에 4조원대 부담을 일으키는 것으로 조사됐다. 특히 실손보험을 실제로 이용하는 환자는 연간 20조원에 가까운 초과 의료비용을 기록하며 건보 재정 손실에 영향을 미치고 있다. 감사원은 금융위원회는 물론 보건복지부와 국토교통부에 민간보험과 건강보험의 중복 지출을 방지할 대책을 마련할 것을 촉구했다.

14일 감사원은 ‘건강·실손·자동차보험 등 보험 서비스 이용 실태’ 감사 결과를 공개했다. 이번 감사는 보험 재정 누수를 방지하기 위해 실시됐으며, 이를 위해 감사원은 2018~2022년 5년간 건강·실손·자동차보험 등의 청구·지급 전수자료를 분석했다.

2022년 기준 실손보험 가입자는 연간 13조원의 추가 의료비를 이용한 것으로 나타났다. 특히 가입자 중 보험금을 청구하는 실제 이용자가 유발하는 초과 의료비용은 19조5800억원에 달했다. 이 중 국민건강보험공단이 초과로 부담하는 금액만 8조3900억원에 이른다. 전 국민의 32%에 불과한 실손보험 이용자가 과다한 수준으로 보험 치료를 받으면서 건보 재정에 손실을 일으키는 셈이다.

구체적으로 도수 치료, 백내장 수술 관련 비급여 의료 이용이 과도한 것으로 나타났다. 2022년 환자들의 물리 치료 관련 초과 진료비는 총 2조4818억원, 초과 공단 부담금은 6181억원에 달했다. 실손보험 가입자들이 비가입자와 동일한 수준으로 물리 치료를 받았다면 6181억원의 건강보험 추가 지출이 발생하지 않을 것이라는 얘기다.

실손보험이 환자의 정확한 진단에 기초해 지급되지 않았다는 점도 드러났다. 환자는 아프지 않은데도 치료 후 보험금을 청구하고, 의료기관은 환자를 더 받기 위해 실손보험을 악용한다는 비판이 제기되는 대목이다. 감사원에 따르면 환자가 보험사에 실손보험을 청구할 때와 의료기관이 건보공단에 급여공단부담금을 청구할 때 기재하는 질병명(상병 코드)이 다른 경우가 많았다.

감사원이 조사한 1억1146만건 가운데 건강보험과 실손보험 간 상병 코드가 전부 불일치하는 경우는 3561만건(31.9%)에 달했다. 상병 코드가 모두 불일치한 건에 대해 지급된 실손보험금은 4조8226억원이다. 감사원 관계자는 “불일치한 경우 중에는 상병 코드가 기재되지 않은 채 청구돼 실손보험사 직원이 임의 기재한 사례도 포함됐다”고 말했다.

자동차보험에서도 도덕적 해이가 드러났다. 2019∼2022년 연평균 37만여 명의 차 사고 피해자가 보험사에서 ‘향후치료비’를 수령한 뒤 건강보험으로 치료를 받았다. 향후치료비는 추후에 아플 가능성에 대비해 지급받는 보험금인데, 해당 항목으로 보상을 받아 놓고서도 건강보험 급여를 받았다면 법령상 부당 이득에 해당한다. 이들이 5년간 취한 부당 이득은 822억원이다.

감사원은 실손보험과 자동차보험에서 과잉 지급이 생기는 데에는 보험사와 금융위, 국토부의 책임도 있다고 강조했다. 기존엔 사보험의 과잉 지출 문제에서 과잉 청구자가 주범으로 지목되고, 보험사는 피해 당사자로 인지돼왔던 것과 대조적이다. 일례로 차보험에 있어서는 피해자가 향후치료비를 지급받은 뒤에도 보험사가 해당 사실을 건보공단에 공유하지 않아 건강보험 급여를 계속 지급한 사례가 확인됐다. 책임보험회사가 지급해야 할 몫을 건보공단이 대신 지급했다는 지적이 제기되는 대목이다.

감사원이 14개 손보사를 전수조사한 결과, 2022년 1월부터 2024년 6월까지 구상권 청구 시효가 남은 미정산 공단 부담금은 3만2000명, 611억원 규모로 추정된다. 그러나 건보공단은 사고 사실과 가해자, 보험사 정보를 제공받지 않는 까닭에 구상권을 청구하지 못하고 있다.

이에 따라 감사원은 금융위와 국토부에 건보공단과 정보 공유에 필요한 대책 수립에 나설 것을 주문했다. 감사원은 “복지부 장관과 금융위원장은 실손의료보험 가입자의 비급여 위주 의료 이용 행태가 국민건강보험의 재정에 미치는 부담을 완화하기 위해 국민건강보험과 실손의료보험의 청구·심사 기능을 연계하는 등 방안을 마련할 필요가 있다”고 강조했다. 아울러 건보공단이 민간 손해보험회사에 구상권을 행사할 수 있는 근거를 ‘국민건강보험법’에 조속히 마련하라고 복지부와 금융위에 당부했다.

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