"보험료 2배 폭탄" 귀찮다고 모아서 청구했다간

금감원, 작년 4분기 주요 민원·분쟁사례 안내
의료급여수급권자, 자격취득 시점부터 실손보험료 할인
車사고 경상환자, 한도 초과 치료비 중 본인과실 부담해야

[이데일리 최정훈 기자] 2010년 이후 출시된 표준화 실손보험 가입자 중 의료급여수급권자는 자격취득 시점부터 보험료 할인을 받을 수 있다. 4세대 실손보험의 경우 의료비를 한꺼번에 모아서 청구해 연간 비급여 수령액이 100만원을 넘기면 보험료가 할증될 수 있다.

금융감독원은 11일 지난해 4분기 민원·분쟁사례 및 판단결과(12건)를 선정해 홈페이지(분쟁조정정보 코너)에 게시했다. 먼저 금감원은 의료급여수급권자는 자격취득 시점부터 실손보험료 할인(5%)이 적용되므로 자격취득 즉시 할인을 요청해야 한다고 안내했다.

실손보험 가입자 A씨는 2017년 의료급여수급권자 자격을 취득했고, 나중에 보험료 할인 혜택(5%)이 있는 것을 알게 됐다. 지난해 A씨는 보험사에 실손보험료 할인을 신청했는데, 보험사는 자격취득 시점이 아닌 가입 상품의 최종 갱신시점을 기준으로 할인을 적용하기로 했다.

이에 A씨는 자격취득 시점을 기준으로 할인을 해야 한다며 민원을 제기했다. 금감원은 “해당 상품의 사업방법서에서 의료급여수급권자는 자격취득일 이후 최초 도래하는 납입기일부터 보험료 할인혜택을 받을 수 있다고 명시하고 있다”며 “보험사는 수급권자 자격취득 시점 기준으로 실손보험료 할인혜택을 소급하여 적용받도록 하는 것이 타당하다”고 판단했다.

이어 금감원은 “4세대 실손보험에서 의료비를 한꺼번에 모아서 청구해 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과할 경우 보험료가 할증될 수 있다”고 전했다. 4세대 실손보험 가입자 B씨는 2023년부터 지난해까지 2년치 치료비를 모아서 청구하고, 보험금 129만원을 모두 지난해에 수령했다. 그런데, 보험사로부터 지난해 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과해 올해 보험료가 2배 할증된다는 통보를 받았다.

금감원은 “4세대 실손보험약관은 연간 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약은 3~5단계로 차등화해 보험료를 할증한다고 명시하고 있다”며 “2023년 치료비라 하더라도 지난해에 지급받았을 경우 지난해 연간 보험금으로 간주되므로 보험료 할증은 부당하다고 보기 어렵다”고 설명했다.

또 금감원은 “자동차 사고 경상환자는 책임보험(대인Ⅰ) 한도 초과 치료비 중 본인 과실에 해당하는 부분을 부담해야 한다”고 전했다. D씨는 자동차사고로 상해급수 12급의 경상환자 진단을 받고, 치료비가 책임보험 한도(대인Ⅰ)인 120만원을 초과했다. 그런데 자동차사고 상대측 보험사는 먼저 D씨의 치료비 전액을 병원에 지불하고, 120만원을 초과하는 치료비에 대해 D씨의 과실비율(60%)만큼 반환을 요구했다.

금감원은 “경상환자의 경우 책임보험 한도를 초과하는 치료비 중 본인의 과실비율 해당분에 대해서는 본인이 가입한 보험(자기신체사고, 자동차상해) 또는 자비로 부담해야 한다”며 “따라서 책임보험 한도 초과 치료비에 대한 보험사의 반환요구는 부당하다고 보기 어렵다”고 말했다.

금감원은 또 FIMS(근육내자극요법) 치료는 통상 입원의료비가 아닌 통원의료비(30만원 내외)를 지급받는다고 안내했다. 또 올해부터 30만원 미만 소액의 통신요금 장기 연체채권은 추심대상에서 제외된다고 전했다. 아울러 제3자의 압류가 걸려있는 계좌로 착오 송금한 금액은 은행으로부터 돌려받지 못할 수 있다고 설명했다.