백내장 수술 받아도 입원 필요성 없으면 통원 의료비만 실손 보상

[이데일리 김국배 기자] 백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원 치료 필요성이 인정되지 않는 경우 실손의료보험으로는 통원 의료비만 보상받을 수 있다는 판단이 나왔다.

10일 금융감독원은 ‘최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항’ 자료를 내고, 백내장 수술 후 실손보험의 입원 의료비를 받기 위해서는 수술과 관련한 입원 필요성이 입증돼야 한다고 밝혔다. 금감원은 “단순히 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원 의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받는다면 실제로는 통원 의료비만 보상받게 될 수 있다”고 했다.

금감원은 이런 사례를 포함해 주요 판례를 소개했다. 금감원에 따르면, 본인부담상한제 환급금은 최종적으로 국민건강보험공단이 부담한 금액으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실제 발생한 손해를 보상하는 실손보험에서 보상받을 수 없다. 실손보험 가입 시기와 무관하게 동일하게 적용되는 내용이다. 본인부담상한제란 의료비 지출이 많은 가정 부담을 덜어주기 위해 연간 의료비(건강보험 적용)가 일정액을 넘으면 그 차액을 돌려주는 제도다.

위험분담제 환급금도 제약사가 부담한 금액으로 이득 금지 원칙 등에 따라 실손보험으로 보상받을 수 없다. 또 지인 할인 등 명목으로 병원에서 할인받은 금액은 실제 환자가 부담한 것이 아니어서 실손보험으로 보상받을 수 없다. 질병 수술비 약관과 관련해선 면책 규정이 있다면 티눈 제거술을 받았더라도 보상받을 수 없으므로 가입한 보험계약 약관을 주의해 살펴봐야 한다.