도수치료 보험금이 암 치료보다 많아…작년 실손보험 적자 1.9조

비급여 보험금 9.7조, 전체 지급액의 57%
신의료기술 등 고액 비급여 치료 증가
로봇수술 보험금 72% 급증

[이데일리 김국배 기자] 지난해 실손의료보험 적자 규모가 1조9000억원에 육박한 것으로 나타났다. 대표적인 비중증 치료인 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금이 암, 뇌·심혈관 질환 관련 보험금을 웃도는 등 비급여 진료 증가세가 이어지면서 손해율이 악화한 영향이다.

2일 금융감독원이 발표한 ‘2025년 실손보험 사업실적’에 따르면 지난해 실손보험 보험손익은 1조8700억원의 적자를 기록했다. 전년(1조6200억원) 대비 적자 폭이 15.6% 확대됐다.

보험료 수입은 약 18조원으로 전년보다 10%(1조6000억원) 증가했지만, 지급 보험금이 17조원으로 작년에 비해 11.4% 늘었다. 이에 따라 경과 손해율은 101%를 기록하며 전년(99.3%)보다 1.7%포인트 상승했다. 손익 분기점인 85%를 크게 웃도는 수준이다.

보험금 지급 내역을 보면 지난해 지급된 보험금 가운데 비급여는 9조7000억원으로 전체의 57.1%를 차지했다. 급여 본인 부담금 관련 보험금(7조3000억원)보다 규모가 더 컸다.

특히 대표적인 비중증 치료로 꼽히는 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금은 2조6900억원으로 집계됐다. 암, 뇌·심혈관 질환 관련 보험금(2조5500억원)을 넘어서는 규모다. 통원 비급여 주사제(영양제 등) 보험금도 1조400억원에 달했다. 신의료기술 관련 비급여 보험금 증가세도 가팔랐다. 로봇수술 보험금은 전년 대비 72.4%, 전립선 결찰술은 64.6%, 하이푸 시술은 46% 각각 늘었다.

세대별 손해율을 보면 3세대 실손보험이 120.3%로 가장 높았고, 4세대(115.1%)·1세대(102.3%)·2세대(93.1%) 순이었다. 자기 부담률이 상대적으로 높은 상품일수록 보험금 지급 규모가 낮은 것으로 나타났다.

실제로 계약 1건당 연간 지급 보험금은 1세대가 74만원으로 가장 많았다. 다음은 2세대 49만원, 3세대 36만원, 4세대 29만원 순이었다. 월 보험료 역시 1세대가 6만6000원으로 가장 높았으며 4세대는 2만2000원 수준이었다.

개인실손 급여·비급여 지급보험금 추이(단위:억원)

금감원은 과잉 의료 이용 억제를 위해 지난 5월 출시된 5세대 실손보험의 안착을 유도한다는 방침이다. 5세대 실손보험은 비급여를 중증과 비중증으로 분리하고, 비중증 비급여의 자기부담률을 기존 30%에서 50%로 높였다. 반면 임신·출산 관련 급여 의료비는 새롭게 보장 대상에 포함했다.

금감원은 “지급보험금 증가 폭이 보험료 인상률을 상회하면서 손해율이 악화되고 있다”며 “5세대 실손보험 안착을 통해 과도한 비급여 진료를 억제하고 국민 보험료 부담을 완화할 수 있도록 노력하겠다”고 밝혔다.

또 보험금 분쟁과 관련해 보험사의 부당한 심사 행태가 확인될 경우 현장조사에 나서는 한편, 비급여 과잉 진료 여부도 관계기관과 함께 지속 점검할 계획이다.