피부미용 패키지 판매하면서
도수치료 등 실손항목 끼워넣기
브로커 통해 환자 모집하고
3년 넘게 불법 보험금 청구
보험업계 “관리급여 통제 필요”
실손보험의 헛점을 파고들어 사익을 편취한 한 의사에게 대법원이 징역 4년형을 최종 확정했다. 제도의 사각지대를 활용한 이 같은 보험사기를 막기 위해 보험금 지급 대상이 되는 치료나 시술 항목 가격 통제를 가능하게 하는 관리급여 도입이 시급하다는 지적이 나온다.
지난 1월 대법원은 부산지방법원에서 부산 소재 의원을 개원한 의사 A씨와 브로커 B씨 등에 대해 내려진 판결을 확정했다.
A씨는 2020년 12월 부산 동래구에 한 의원을 개원했다. 판결문에 따르면 A씨는 이른바 ‘낮병동 세트’라고 불리는 미용 패키지 상품을 출시, 허위 보험금을 청구했다. 이 패키지는 실손보험이 적용되지 않는 피부미용 패키지 상품이었지만, 여기에 도수치료 등 실손보험 보장항목 시술을 끼워넣고 이를 실제로 시행한 것처럼 허위서류를 발급해 보험사로부터 보험금을 타내는 수법이다. 이 병원은 2021년 1월부터 2024년 4월까지 약 3년간 불법 보험금 청구로 약 64억원 가량을 편취한 것으로 알려졌다.
이 과정에서 브로커 등을 통한 환자 모집 등이 있었기에 검사 측은 이를 ‘범죄단체가입’과 ‘범죄단체활동’으로 보기도 했지만, 이는 법원에 의해 기각됐다.
이 사건은 대형보험사 A에 이 의원에서 일하던 전직 직원 B씨가 제보하면서 알려졌다. 이후 기획조사가 실시됐고, 경찰에 수사 의뢰한 결과 부산경찰청은 2024년 10월 병원장과 브로커 등을 구속, 검찰에 송치했다. 그리고 2026년 1월 대법원은 병원장에게 징역 4년, 브로커 등에게 징역 1년여형을 내린 2심 판결을 확정했다.
이 같은 보험사기가 가능했던 것은 도수치료 등 실손보험으로 커버되는 진료항목에 대한 가격을 의원이 부풀릴 수 있고, 횟수 역시 의사의 판단으로 결정할 수 있어서다. 특히 도수치료는 최저가와 최고가 차이가 62.5배나 날 정도로 각 의원마다 책정한 가격이 다르다. 치료 횟수 역시 의사가 자의적으로 판단할 수 있다.
이 때문에 보험업계는 관리급여를 통해 가격과 횟수를 통제해야 한다고 주장한다. 실제 이 사건의 판결을 내린 부산지방법원 역시 “이 사건과 같은 보험사기 범행은 단순히 개별 보험회사들이 피해에 그치는 것이 아니라 보험 제도의 위험 분산 및 보장 기능을 약화시키고, 궁극적으로는 다수의 선한 보험계약자들에게 그 손실을 전가시키는 것이어서 엄히 처벌할 필요가 있다”고 밝혔다.
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