보험료 반값이라는데 갈아탈까?…'5세대 실손' 완벽 해부

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보험료 부담을 낮추는 대신 비중증 비급여 보장을 줄인 ‘5세대 실손의료보험’이 6일 출시된다. 기존 4세대 실손보험보다 보험료가 약 30% 저렴하고, 1·2세대 실손보험과 비교하면 보험료가 절반 이상 낮아지는 것이 특징이다. 도수치료와 비타민·영양주사 등 일부 비중증 비급여 치료는 보장에서 빠지고, 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비는 새로 보장된다.

금융위원회는 6일부터 생명보험사 7곳과 손해보험사 9곳 등 16개 보험회사가 5세대 실손을 판매한다고 5일 발표했다. 신한EZ손해보험은 전산 준비 등을 이유로 다음달 1일부터 판매한다. 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 급여 본인부담금과 비급여 의료비를 보장하는 상품이다. 약 4000만명이 가입한 대표적인 민간 의료보험이다.

◆입원 자기부담 상한 신설

5세대 실손은 급여와 중증질환 치료비 중심으로 보장을 재편했다. 비급여 과잉 이용을 줄여 절감된 재원을 보험료 인하에 반영했다는 설명이다.

5세대 실손보험의 핵심은 비급여 보장을 ‘중증’과 ‘비중증’으로 나눈 것이다. 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환은 중증 비급여로 분류된다. 중증 비급여는 기존 4세대와 마찬가지로 연 5000만원 한도, 자기부담률 30% 체계가 유지된다. 여기에 상급종합병원과 종합병원 입원 치료에 대해서는 연간 자기부담 상한 500만원이 새로 생긴다. 중증질환으로 고액 입원 치료를 받는 환자의 부담은 줄어드는 구조다.

반면 소비자가 상대적으로 자주 이용하는 비중증 비급여는 보장이 크게 줄어든다. 당국은 중증 치료는 두텁게 보장하되, 과잉진료 우려가 큰 비중증 비급여는 합리화한다는 방침이다.

◆비중증은 보장 제외

소비자가 가장 유의해야 할 부분은 일부 비급여 치료가 보장 대상에서 빠지는 점이다. 도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술은 비중증 비급여 보장에서 제외된다.

그동안 실손보험으로 비타민 주사나 영양주사, 도수치료 비용을 청구해온 소비자라면 5세대 가입 이후에는 보험금을 받기 어려울 수 있다. 금융당국은 이들 항목이 과잉진료 우려가 큰 대표적인 비급여 항목인 만큼 보장 조정이 필요하다고 설명했다.

비중증 비급여의 보장한도도 줄어든다. 기존 4세대 실손보험은 비급여 보장한도가 연 5000만원이었지만, 5세대에서는 비중증 비급여 한도가 연 1000만원으로 낮아진다. 자기부담률도 기존 30%에서 50%로 오른다. 통원 치료의 경우 기존에는 ‘진료비의 30% 또는 3만원 중 큰 금액’을 본인이 부담했지만, 5세대에서는 ‘진료비의 50% 또는 5만원 중 큰 금액’을 부담해야 한다.

◆급여 통원은 건보와 연동

급여 보장도 일부 바뀐다. 입원 급여 치료는 기존처럼 자기부담률 20%가 유지된다. 다만 통원 급여 치료는 건강보험 본인부담률과 연동된다.

현재는 급여 통원 치료를 받을 때 ‘20% 또는 1만~2만원 중 큰 금액’을 부담했다. 5세대에서는 건강보험 본인부담률까지 함께 따진다. 상급종합병원 등에서 통원 진료를 받을 경우 본인 부담이 커질 수 있다. 대신 새로 보장되는 항목도 있다. 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비가 5세대 실손보험 보장 대상에 포함된다. 출산·육아와 관련된 필수 의료비 보장을 강화한다는 취지다

5세대 실손보험은 선택 구조가 넓어진 것도 특징이다. 급여를 보장하는 주계약에 더해 중증 비급여 특약과 비중증 비급여 특약을 따로 선택할 수 있다. 소비자는 급여 의료비만 보장받는 기본형에 가입할 수 있고, 필요하면 중증 비급여 특약만 추가할 수도 있다. 비중증 비급여까지 보장받고 싶다면 특약을 모두 붙이면 된다. 보험료를 더 낮추고 싶은 소비자는 급여와 중증 비급여 중심으로 가입하는 방식이 가능하다.

금융당국은 5세대 실손보험료가 4세대보다 약 30%, 기존 1·2세대보다 50% 이상 저렴할 것으로 예상했다. 급여와 중증 비급여 특약만 가입하면 4세대의 절반 수준 보험료로 가입할 수 있다는 설명이다.

◆갈아타기도 가능

기존 실손보험 가입자도 5세대로 전환할 수 있다. 1~4세대 실손보험 가입자는 본인이 가입한 보험회사의 5세대 실손보험으로 바꿀 수 있다. 원칙적으로 별도 심사는 없다. 다만 보장 종목을 확대하거나 전환 청약을 철회한 뒤 다시 전환을 신청하는 경우 심사를 받을 수 있다. 전환 뒤 마음이 바뀐 경우에는 6개월 이내에 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다. 단, 전환 후 3개월이 지난 뒤에는 보험금을 받은 사고가 없어야 복귀가 가능하다.

2013년 3월 이전에 가입한 초기 실손보험 가입자라면 당장 갈아타기보다 오는 11월 시행되는 할인 제도까지 함께 따져볼 필요가 있다. 금융당국은 초기 실손보험 가입자를 대상으로 ‘선택형 할인 특약’과 ‘계약전환 할인 제도’를 11월부터 시행하기 때문이다.

선택형 할인 특약은 기존 1·2세대 실손보험을 유지하되 일부 보장을 제외하는 대신 보험료를 낮추는 제도다. 도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제, 비급여 자기공명영상(MRI)·자기공명혈관영상(MRA) 보장을 제외하거나 자기부담률을 20%로 높이는 옵션을 선택할 수 있다.

모든 옵션을 선택하면 1세대는 40%대, 2세대는 30%대 보험료 인하가 예상된다. 기존 상품의 넓은 보장을 완전히 포기하지 않으면서, 본인에게 필요 없는 보장만 빼고 보험료를 낮추는 방식이다.

계약전환 할인 제도는 초기 실손보험 가입자가 5세대로 전환할 때 일정 기간 보험료를 추가로 깎아주는 방식이다. 예를 들어 5세대 보험료를 3년간 50% 할인하는 방안이 제시됐다. 다만 이 제도는 11월부터 6개월간 우선 시행한 뒤 연장 여부를 검토한다. 선택형 할인 특약은 기한 없이 운영된다.