비급여서 관리급여로 전환
기준 넘으면 실손 보장 제외
피로회복·체형교정 전액 부담
오늘부터 대표 비급여 항목인 도수치료가 관리급여로 전환된다. 병·의원마다 제각각이던 가격은 회당 4만원대로 낮아지고, 실손보험 보장을 받을 수 있는 횟수도 원칙적으로 연간 15회로 제한된다.
치료 목적이 아닌 피로회복이나 체형교정 목적의 도수치료는 앞으로 환자가 전액 부담해야 한다.
30일 금융권과 의료계에 따르면 보건복지부는 이날부터 도수치료에 관리급여 수가와 급여기준을 적용한다. 도수치료는 그동안 실손보험금 누수의 주요 원인으로 지목돼 온 대표 비급여 항목이다. 의료기관별 가격 편차가 크고, 실손보험 청구와 맞물리면서 과잉진료 논란이 끊이지 않았다.
관리급여는 건강보험이 일부 적용되지만, 정부가 가격과 진료기준, 횟수 등을 별도로 정해 관리하는 방식이다. 과잉진료 우려가 큰 비급여 항목을 방치하지 않고 제도권 안으로 끌어들여 관리하겠다는 취지다.
가장 큰 변화는 가격이다. 기존 도수치료 비용은 회당 평균 10만원 안팎이었다. 앞으로는 회당 4만3850원이 적용된다. 다만 환자 본인부담률은 95%다. 건강보험공단이 5%를 부담하고, 환자는 회당 약 4만1600원을 내게 된다.
실손보험 가입자 입장에서는 보장 기준 변화가 핵심이다. 관리급여 전환 이후에는 정부가 정한 인정 기준 안에서 시행된 도수치료에 대해서만 실손보험 청구가 가능하다. 기준을 초과한 도수치료는 질병 치료 목적의 진료로 인정되지 않아 건강보험은 물론 실손보험도 적용되지 않는다.
인정 대상도 제한된다. 도수치료는 요통, 척추관 협착증, 관절 구축 등 기능 이상과 통증이 지속되는 근골격계 질환에 한해 인정된다. 단순 피로회복, 자세 교정, 체형 교정, 마사지 목적의 도수치료는 보장 대상이 아니다.
시행 방식도 정해졌다. 도수치료는 의사나 물리치료사가 환자와 1대1로 30분 이상 시행해야 한다. 하루 1회만 인정되며, 원칙적으로 주 2회 이내로 제한된다. 연간 인정 횟수는 15회까지다.
다만 예외는 있다. 수술이나 골절 등으로 관절 구축이나 강직이 뚜렷한 경우에는 의사의 의학적 판단에 따라 연간 최대 24회까지 인정될 수 있다. 하지만 이 경우에도 의학적 필요성이 확인돼야 한다. 단순 통증 호소만으로는 예외 적용을 받기 어렵다.
이번 조치는 실손보험 손해율 관리와도 맞닿아 있다. 지난해 실손보험 지급보험금 가운데 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금은 2조7000억원으로 가장 큰 비중을 차지했다. 보험업계는 도수치료가 일부 의료기관의 과잉진료와 결합하면서 실손보험 손해율을 끌어올렸다고 보고 있다.
보험업계 관계자는 “도수치료는 그동안 비급여 가격 통제가 어렵고 실손보험 청구가 쉬워 과잉진료 우려가 컸던 항목”이라며 “관리급여 전환 이후에는 가격과 횟수, 인정 기준이 명확해져 무분별한 청구를 줄이는 효과가 있을 것”이라고 말했다.
다만 의료계 반발은 변수다. 의료계는 정부가 횟수와 기준을 일률적으로 정하면 환자 상태에 따른 진료 자율성이 침해될 수 있다고 주장하고 있다. 반면 정부는 도수치료가 치료 효과가 일부 인정되지만 선택적·보조적 성격이 강한 만큼, 오남용 우려를 줄이기 위한 관리가 필요하다는 입장이다.
정부는 도수치료를 시작으로 관리급여 대상을 단계적으로 넓힐 계획이다. 앞서 정부는 도수치료와 함께 방사선 온열치료, 신경성형술 등을 관리급여 대상 비급여 항목으로 지정한 바 있다. 향후 과잉진료 우려가 큰 비급여 항목 전반으로 관리 체계가 확대될 가능성이 있다.
결국 소비자 입장에서는 도수치료를 받기 전 치료 목적과 인정 횟수를 확인하는 것이 중요해졌다.
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