“백내장 보험 믿고 수술했다가 낭패 봤는데”…‘분쟁 잦은’ 실손보험 이젠 공개

보험사들은 앞으로 분쟁이 잦은 질병의 실손보험금 청구 추이 등을 3개월마다 공개해야 한다. 또 대법원 판결 등으로 보상 기준이 변경될 경우에도 소비자에게 적극 알려야 한다.

7일 금융감독원은 이 같은 내용이 포함된 보험업감독업무시행세칙 개정안을 발표했다. 이번 개정은 5세대 실손보험 출시와 맞물려 분쟁·민원을 줄이기 위한 조치다.

개정안에 따르면 보험사는 실손보험 관련해서 분쟁이 잦거나 급증한 항목을 중심으로 치료항목별 보험금 청구 추이와 분쟁 발생 세부 원인을 3개월마다 분석해야 한다.

또 특정 질병의 보험금이 증가했는지, 특정 의료기관이나 보험설계사·보험대리점의 계약에서 보험금 청구가 늘었는지 등도 모니터링해야 한다.

보험사는 이러한 결과를 계약 체결 전이나 보험료 갱신, 보험금 청구단계에서 소비자에게 안내해야 한다.

아울러 보험금 지급 심사 절차와 과잉 진료 등 피해사례 유의사항도 함께 설명해야 한다.

기존에는 보험금 지급 원인별 보험금, 보험금 구성비와 증가 추이 등과 보험료 인상 요인 발생 여부만 3개월마다 자체 분석했다. 이를 소비자에게 알릴 의무는 없었다.

이와 함께 보험사들은 대법원 판결이나 분쟁조정 결정 등에 따라 보상 여부나 내부 지급심사 기준이 변경되면 소비자에게 안내해야 한다. 이는 백내장 수술 분쟁 같은 사례를 줄이려는 것으로 해석된다.

백내장 수술은 대표적인 실손보험 분쟁사례로 꼽힌다.

지난 2022년 6월 대법원은 백내장 수술과 관련해 “수술 후 6시간 이상 관찰이 필요하지 않으면 입원이 아니다”라고 봤다. 백내장 수술은 보통 30분 내외로 끝나고 특별한 합병증이 없다면 입원 기준을 충족하기 어렵다는 이유에서다.

이 같은 이유 등으로 관련 실손보험 민원이 급증했다.

수술 뒤 6시간을 머물렀더라도 의학적으로 별도 관찰이나 치료가 필요하지 않았다고 판단되면 입원으로 볼 수 없어 보험금 지급이 거절되고 있기 때문이다. 입원 필요성에 대한 분쟁이 잇따르면서 소송도 끊이지 않고 있다.

금감원 금융민원 통계에 따르면 손해보험사 민원은 대법원 판결 전이던 2021년 상반기 1만5689건에서 올해 상반기 2만1452건으로 36.7% 급증했다. 이 가운데 보험금 산정·지급 관련 민원은 7079건에서 1만1431건으로 61.5% 껑충 뛰었고, 면책·부책 민원은 1089건에서 2244건으로 105.9% 급증했다. 백내장 판결에 따른 보험금 미지급건이 영향을 미친 것으로 풀이된다.

이에 이찬진 금감원장은 취임 직후 백내장 관련 민원인을 직접 만나 의견을 듣기도 했다.

감독당국은 대법원 판결로 백내장 수술 보장이 축소됐는데 일반 소비자들이 안내를 제대로 받지 못한 점 등이 갈등의 한 요인이라고 보고 있다.

금융당국 관계자는 “먼저 실손보험부터 안내 의무를 도입하고, 앞으로 정액보험 등 다른 보험상품에도 단계적으로 확대할 것”이라고 말했다.

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