의사들은 어떻게 죽는가: 우리와 같지 않지만, 우리도 그래야 한다 (2016)

• 의사들은 현대 의학의 한계와 말기 치료가 가져올 결과를 잘 알기 때문에, 자신의 임종에서는 가능한 모든 처치보다 고통을 줄이고 존엄을 지키는 선택을 하는 경우가 많음
• 회복 가능성이 희박한 환자에게 수술·튜브·기계·약물을 동원하는 무익한 치료는 중환자실에서 하루 수만 달러를 쓰면서 환자의 고통만 늘릴 수 있음
• 과잉 치료는 준비되지 않은 가족의 “모든 것을 해달라”는 요구, CPR에 대한 비현실적 기대, 의사의 소통 부담, 소송 우려와 행위별 수가제가 맞물려 발생함
• 치료 거부 의사를 문서로 남겨도 응급의료 체계가 먼저 생명유지장치를 적용할 수 있고, 이를 중단한 의사는 신고나 수사 가능성까지 감수해야 해 과잉 치료가 더 안전한 선택이 되기 쉬움
• 말기 환자에게는 치료 횟수보다 삶의 질을 중시하는 호스피스와 재택 돌봄이 더 평온한 마지막을 제공할 수 있으며, 같은 질환으로 적극적 치료를 받는 환자보다 오래 사는 경우도 있음

의사들이 자신에게는 적은 치료를 선택하는 이유

• 의사들은 다른 사람의 죽음을 막는 데 많은 시간을 보내지만, 정작 자신의 임종에서는 일반적인 미국 환자보다 훨씬 적은 치료를 받는 경향이 있음
  • 죽음의 과정과 선택지를 정확히 알고 원하는 의료서비스에도 접근할 수 있지만, 과도한 처치는 피함
  • 살고 싶지 않아서가 아니라 현대 의학이 할 수 있는 일의 한계를 알기 때문임
• 죽음에서 가장 두려운 것은 고통 속에서 죽거나 혼자 죽는 일이며, 많은 의사는 가족과 미리 대화해 마지막 순간에 극단적인 소생 처치를 받지 않도록 함
• 제대로 시행한 심폐소생술(CPR)은 갈비뼈가 부러질 수 있는 처치이므로, 일부 의료인은 NO CODE 메달이나 문신으로 CPR을 원하지 않는다는 의사를 표시함

Charlie가 선택한 마지막

• 존경받던 정형외과 의사 Charlie는 복부의 혹을 검사한 뒤 췌장암 진단을 받음
• 담당 외과의는 해당 암을 위한 새로운 수술법을 개발한 최고 수준의 전문가였고, 수술은 5년 생존 가능성을 5%에서 15%로 높일 수 있었지만 이후 삶의 질은 좋지 않았음
• Charlie는 수술 대신 다음 날 집으로 돌아가 진료실을 닫았으며, 다시 병원에 가지 않음
  • 항암치료·방사선치료·수술을 받지 않음
  • 가족과 시간을 보내고 가능한 한 편안한 상태를 유지하는 데 집중함
  • 몇 달 뒤 집에서 사망했으며 Medicare가 지출한 비용도 많지 않았음

무익한 치료가 환자와 의료진에게 남기는 고통

• 의료인 대부분은 회복 가능성이 거의 없는 중증 말기 환자에게 첨단 의료기술을 동원하는 무익한 치료를 직접 목격함
  • 환자는 수술을 받고 여러 튜브가 삽입되며, 기계에 연결된 채 다량의 약물을 투여받음
  • 이런 처치는 중환자실에서 하루 수만 달러가 들면서도 극심한 고통을 초래할 수 있음
• 동료 의사들은 자신이 같은 상태가 되면 그런 처치를 하지 말아 달라고 서로 부탁할 정도로 그 결과를 심각하게 받아들임
• 환자에게 고통을 주는 치료를 계속해야 하는 상황은 의료진에게도 큰 부담이 됨
  • 의사는 환자 앞에서 개인적인 감정을 드러내지 않도록 훈련받지만, 동료들과 있을 때는 가족이 왜 그런 처치를 요구하는지 토로함
  • 이런 경험은 의사들의 높은 알코올 남용과 우울증 비율에 영향을 주는 원인 중 하나일 수 있음
• Ken Murray는 이런 이유로 진료 경력의 마지막 10년 동안 병원 진료에 참여하지 않음

환자와 가족이 과잉 치료에 이르는 과정

• 의식을 잃은 환자가 사전 계획 없이 응급실에 실려 오면, 충격과 공포에 빠진 가족이 복잡한 치료 선택을 갑자기 떠맡게 됨
• 의사가 “모든 것”을 하길 원하는지 물으면 가족은 흔히 그렇다고 답하지만, 실제로는 “합리적인 모든 것”을 원한다는 뜻일 수 있음
  • 가족은 무엇이 합리적인지 판단하기 어려움
  • 혼란과 슬픔 속에서는 필요한 질문을 하지 못하거나 의사의 말을 충분히 듣지 못할 수 있음
  • 의사는 “모든 것”을 해달라는 요구를 받으면 합리성 여부와 관계없이 가능한 처치를 모두 시행할 수 있음
• 현대 의학과 CPR의 효과에 대한 비현실적 기대도 잘못된 결정을 늘림
  • Murray가 응급실에서 CPR 후 진료한 수백 명 가운데 병원에서 걸어서 퇴원한 사람은 정확히 한 명이었음
  • 그 환자는 기존 심장질환이 없는 건강한 남성이었으며, 원인은 긴장성 기흉(tension pneumothorax)이었음
• 중증 질환이나 말기 질환이 있거나 고령인 환자가 CPR 후 좋은 결과를 얻을 가능성은 극히 작고, 고통을 겪을 가능성은 압도적으로 큼

의사가 무익한 치료를 막기 어려운 이유

• 의사도 과잉 치료를 가능하게 하지만, 응급실에서 처음 만난 환자 가족과 짧은 시간 안에 신뢰를 형성하기는 어려움
  • 가족은 추가 치료에 반대하는 의사가 시간·돈·노력을 아끼려 한다고 의심할 수 있음
  • 의사마다 소통 능력과 단호함은 다르지만 비슷한 압력을 받음
• Murray는 임종 선택을 다룰 때 자신이 합리적이라고 판단한 선택지만 가능한 한 일찍 제안함
  • 환자나 가족이 비합리적인 선택을 요구하면 일상적인 언어로 단점을 분명히 전달함
  • 무의미하거나 해롭다고 판단한 치료를 계속 고집하면 다른 의사나 병원으로 옮길 것을 권함
• 그러나 다른 곳으로 전원한 뒤 환자가 겪은 결과는 의사에게도 오래 남는 부담이 될 수 있음

불필요한 수술로 이어진 사례

• Murray가 아끼던 한 환자는 유명 정치인 집안 출신의 변호사로, 심한 당뇨병과 극도로 나쁜 혈액순환을 앓고 있었음
• 발에 고통스러운 상처가 생기자 Murray는 입원과 수술의 위험을 고려해 수술을 피하도록 설득했지만, 환자는 그와 관계없는 외부 전문가를 찾아감
• 외부 의료진은 양쪽 다리에서 만성적으로 막힌 혈관에 우회로 수술을 시행함
  • 혈액순환은 회복되지 않았고 수술 상처도 낫지 않음
  • 양쪽 발에 괴저가 생겨 두 다리를 절단함
  • 환자는 수술이 이뤄진 의료센터에서 2주 뒤 사망함

과잉 치료를 장려하는 의료체계

• 환자와 의사 모두 더 큰 의료체계의 영향을 받으며, 이 체계는 과도한 치료를 장려함
• 일부 의사는 행위별 수가제를 이용해 효과와 관계없이 가능한 처치를 모두 시행하고 수익을 얻음
• 더 흔하게는 소송을 우려한 의사가 문제를 피하려고 환자나 가족이 요구하는 처치를 그대로 수행함
• 환자의 뜻에 반해 생명을 연장하는 편이 의사에게 법적·경제적으로 더 쉬운 선택이 될 수 있음

사전 의향도 무시한 Jack의 응급치료

• 78세 Jack은 수년간 병을 앓으며 약 15차례의 대수술을 받았고, 어떤 상황에서도 다시 생명유지장치에 연결되길 원하지 않는다고 분명히 밝혔음
• 어느 토요일 대규모 뇌졸중으로 의식을 잃은 채 아내 없이 응급실에 실려 오자, 의료진은 가능한 모든 소생술을 시행하고 중환자실 생명유지장치에 연결함
• Murray는 병원에 도착한 뒤 Jack의 아내 및 의료진과 대화하고, 환자의 치료 선호가 기록된 진료실 문서를 제시함
  • 생명유지장치를 끈 뒤 Jack 곁에 머물렀음
  • Jack은 2시간 뒤 사망함
• 한 간호사는 생명유지장치를 끈 행위에 살인 가능성이 있다며 당국에 신고함
  • Jack의 의사와 이를 입증하는 문서가 명확했기 때문에 별다른 조치는 없었음
  • 그러나 경찰 수사 가능성 자체가 의사에게 큰 공포가 됨
• Jack을 본인의 의사에 반해 몇 주 더 생명유지장치에 두는 편이 더 쉬웠고, 의사는 수익을 조금 더 얻는 반면 Medicare에는 50만 달러의 추가 비용이 청구될 수 있었음
• 이런 구조에서는 환자의 뜻을 따르기보다 과잉 치료 쪽으로 잘못 판단하기 쉬움

호스피스가 제공하는 평온한 죽음

• 의사들은 과잉 치료의 결과를 반복해서 보기 때문에 자신에게는 같은 치료를 적용하지 않음
• 대부분의 사람은 집에서 평온하게 죽을 방법을 찾을 수 있으며, 통증도 과거보다 더 잘 관리할 수 있음
• 호스피스 돌봄은 효과 없는 완치 시도보다 말기 환자의 편안함과 존엄에 집중해 더 나은 마지막 나날을 제공함
• 호스피스에 들어간 사람이 같은 질환으로 적극적 치료를 받는 사람보다 더 오래 사는 경우도 있다는 연구 결과가 있음
• 기자 Tom Wicker가 가족에게 둘러싸여 집에서 평온하게 사망한 사례처럼, 이런 마지막은 점점 흔해지고 있음

Torch가 선택한 삶의 질

• Murray의 사촌 Torch는 발작을 일으킨 뒤 폐암이 뇌로 전이됐다는 진단을 받음
• 적극적 치료를 선택하면 매주 3~5차례 병원을 방문해 항암치료를 받으면서 약 4개월을 살 수 있다는 평가를 받음
• Torch는 치료를 거부하고 뇌부종을 줄이는 약만 복용하며 Murray의 집으로 옮김
  • 이후 8개월 동안 좋아하는 일을 하며 함께 시간을 보냄
  • 처음으로 Disneyland에 갔고, 집에서 스포츠를 보며 좋아하는 음식을 먹음
  • 병원 음식 대신 원하는 음식을 먹어 체중도 조금 늘었음
  • 심각한 통증 없이 활기찬 상태를 유지함
• 어느 날 잠에서 깨지 않은 뒤 혼수상태와 비슷한 수면 상태로 3일을 보내고 사망함
• 8개월 동안 들어간 의료비는 복용하던 약 하나에 든 약 20달러였음

수명보다 삶의 질을 선택하는 임종

• Torch는 의사가 아니었지만 단순히 오래 사는 것보다 삶의 질을 원한다는 점을 알고 있었음
• 좋은 임종 돌봄은 죽음을 무조건 늦추는 것이 아니라 존엄을 유지하며 죽도록 돕는 데 있음
• Murray도 자신의 선택을 담당 의사에게 전달했으며, 극단적인 연명 처치는 받지 않기로 함
• Charlie와 Torch, 그리고 많은 의사처럼 현대 의학의 한계를 이해하고 평온한 죽음을 선택하는 것이 목표임