“의사가 권유한 수술 받았는데”…보험사는 보험금 못 줘, 무슨 일이

# A씨는 가슴 통증으로 내원해 관상동맥 조영술을 받고 보험사에 수술보험금을 청구했으나 거절 당했다. 관상동맥(심혈관) 조영술이란 질병의 진단을 위해 심장의 관상동맥 또는 심혈관 속에 조영제를 주입해 혈관을 검사하는 것을 말하는데, 해당 검사기법은 질병 치료를 위해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서의 ‘수술의 정의’에 해당되지 않기 때문이다.

#직장인 B씨는 길을 걷다 떨어지는 나무에 머리를 맞아 크게 다쳤다. 그는 의사 권유에 따라 상처 부위를 꿰매는 창상봉합술을 받았다. 이후 수술보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다. 치료 명칭에 ‘수술’이나 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 건 아니라는 설명이다.

위 사례들처럼 수술 보험금 관련 민원이 잇따르면서 감독당국이 소비자 주의를 당부했다.

16일 금융감독원에 따르면 약관상 수술은 기구를 사용해 생체에 절단 또는 절제 등의 조작을 가하는 경우로 돼 있다.

가령, 관상동맥 조영술의 경우 심혈관에 조영제를 주입해 상태를 확인하는 진단 절차로, 약관에서 규정한 생체 절단·절제에 해당하지 않아 보험금을 받을 수 없다.

다만, 이 과정에서 혈관을 절제해 우회로를 만드는 관상동맥 우회로 이식술이 병행됐다면 해당 수술에 대해 보험금을 받을 수 있다.

체외충격파 치료의 경우에도 충격파를 통해 염증 반응을 유발하고 석회 성분을 흡수시키는 치료법으로, 생체 절단·절제와 무관해 보험금을 받을 수 없다.

즉 치료 명칭에 ‘수술’이나 ‘~술’이 포함되더라도 약물 주입이나 흡입 등의 행위는 수술로 간주하지 않는다는 점을 알아둬야 한다는 게 금감원 설명이다.

대표적인 예로 아바스틴 주입술과 자가골수 흡인농축물 관절강내 주사시술(무릎주사) 등이 보험 혜택을 받을 수 없다.

약관 내 수술분류표 열거 여부도 확인해야 한다. 목록에 포함되지 않은 치료는 수술보험금 지급 대상에서 제외될 수 있기 때문이다.

실제로 피부의 양성종양을 제거한 뒤 보험금을 청구했지만 약관에서 피부 수술로 인정되는 피부이식술과 다르다는 이유로 거절된 사례가 있다. 또 동일한 치료라도 가입한 상품의 약관에 따라 보장 여부가 달라질 수 있다.

창상봉합술(변연절제 포함)의 경우 재해보장 특별약관에서는 창상봉합술이 수술 정의를 충족해 보험금이 지급됐지만 수술보장 특별약관에서는 수술분류표에 해당 시술이 포함되지 않아 지급되지 않은 사례도 있다.

업계 관계자는 “백내장 수술 등은 병·의원으로부터 검사 결과지를 반드시 챙겨야 한다”면서 “검사 결과지가 없으면 보험금 지급이 거절될 수 있다. 일부 안과는 수술 뒤에 환자가 검사지를 요구하면 ‘보관하지 않는다’며 거부하는 사례도 있다”고 말했다.

금감원은 “약관에 보장가능한 수술의 종류를 구체적으로 열거한 수술분류표가 있는 상품과 수술의 정의만 정하고 있는 상품이 있는 만큼 같은 치료를 받았더라도 상품에 따라 보장 여부가 달라질 수 있다”고 설명했다.

한편 보험 약관을 분실했다면 보험사 홈페이지에 들어가 ‘공시실’ 메뉴에서 판매 시기별로 상품 약관을 조회 가능하다.

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