“40번은 과잉” vs “환자마다 달라”
선천성 오타모반 레이저 치료 두고 분쟁
“소아 환자 특성 고려해야”
법원, 1심서 보험사 주장 제동
![선천성 오타모반 어린이.[챗GPT 생성]](https://wimg.mk.co.kr/news/cms/202604/05/news-p.v1.20260403.b0782d10c7e94c90ab2ddb42fe3bc151_P1.png)
보통 ‘수술’이라고 하면 전신마취를 하고 칼로 환부를 절개하는 장면을 떠올리곤 합니다. 하지만 의학의 발달로 레이저를 이용한 비침습적 시술이 수술의 자리를 대신하는 경우가 많아졌죠. 보험 약관상 ‘수술’의 정의도 포괄적으로 규정돼 있습니다. 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 수술로 보는 셈이죠.
문제는 간혹 일부 보험사가 치료 횟수를 문제 삼아 보험금 지급을 거절할 때 발생합니다. “남들은 10번이면 끝날 치료를 왜 당신은 30~40번이나 받느냐”며 통상적인 범위를 벗어난 과잉 진료라고 주장하는 것입니다.
최근 법원은 어린 자녀의 선천성 오타모반 치료를 두고 벌어진 이른바 ‘레이저 횟수 논쟁’에 대한 판결을 내놨습니다. 선천성 오타모반은 얼굴 등에 푸르스름한 반점이 나타난 것으로 피부 진피층의 멜라닌 색소 침착이 원인으로 알려져 있습니다. 색소가 진피 깊숙이 퍼져 있을 경우 여러 차례 치료가 필요할 수도 있죠.
A씨는 자녀가 태어나기 전 선천이상 수술비와 실손의료비를 보장하는 보험에 가입했습니다. 이후 태어난 아이는 얼굴에 검푸른 반점이 나타나는 선천성 비신생물성 모반(오타모반) 진단을 받았습니다. 이는 약관상 보장 대상인 선천이상에 해당했습니다.
A씨는 아이가 조금 성장한 이후 피부과에서 레이저 치료를 시작했습니다. 초기의 약 20회분의 치료에 대해서는 보험금이 정상적으로 지급됐습니다. 하지만 치료가 길어지면서 갈등이 시작됐습니다. 추가로 진행된 20여회 치료의 대부분에 대해 보험사가 보험금 지급을 거절한 것입니다.
보험사 측은 “통상적인 치료 횟수를 넘어선 적정 범위 밖의 치료”라며 일부 학계 보고를 근거로 평균적인 시술 횟수를 넘어선 추가 처치는 치료 필요성이 없는 시술이었다고 주장했습니다.
그러나 법원의 판단은 달랐습니다. 재판부는 진료기록 감정 결과 등을 토대로 오타모반 치료 횟수는 환자의 나이, 병변의 특성, 치료 반응에 따라 천차만별이라고 판단했습니다. 환자의 개별적 특성을 고려해야 하다는 취지입니다.
가령 소아 환자의 경우 통증과 부작용을 최소화하기 위해 저출력 레이저를 사용해야 하고, 한 번에 강한 에너지를 쏘는 것보다 시술 횟수가 늘어나는 것이 일반적이라고 본 것입니다.
그러면서 A씨 자녀의 경우 다소 횟수가 많다고 느껴질 수 있으나, 진단과 시술 방법에 문제가 없고, 결과적으로 이례적인 상황으로 보기도 어렵다고 재판부는 판단했습니다. 그러면서 보험사에게 보험금 3000만원 전액을 지급하라고 판결했습니다.
이와 관련, 한세영 법무법인 한앤율 변호사는 “해당 상품의 경우 수술 횟수에 제한이 없어 간혹 이를 악용하는 사례가 있기 때문에 종종 이런 분쟁이 발생한다”며 “그러나 환자가 정상적인 치료를 받았다면 보험사는 약관에 따라 보험금을 전액 지급하는 것이 타당하다”고 설명했습니다.
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