보험료 싼 5세대 실손…도수치료 안되고 발달장애 되고

보험료 부담을 낮춘 ‘5세대 실손의료보험’이 6일 출시된다. 기존 4세대보다 보험료가 30% 저렴하고, 1·2세대와 비교하면 절반 이상 낮다. 대신 도수치료와 체외충격파, 비타민·영양주사 등 일부 비중증 비급여 치료가 보장 내역에서 빠진다. 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비는 처음 보장된다.

◇비중증 보장 한도 줄어

금융위원회는 이날부터 생명보험사 7곳과 손해보험사 9곳 등 16개 보험회사가 5세대 실손을 판매한다고 5일 발표했다. 신한EZ손해보험은 전산 준비를 거쳐 다음달 1일부터 판매한다.

5세대 실손의 핵심은 비급여 보장을 ‘중증’과 ‘비중증’으로 나눈 것이다. 암, 뇌혈관·심장질환, 희소난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환은 중증 비급여로 분류된다. 중증 비급여는 기존 4세대처럼 연 5000만원 한도와 자기부담률 30%를 유지한다. 상급종합병원과 종합병원 입원 치료에는 연간 자기부담 상한 500만원이 새로 생긴다.

비중증 비급여 보장은 크게 줄어든다. 도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술은 보장 대상에서 제외된다. 비중증 비급여 보장 한도도 기존 연 5000만원에서 연 1000만원으로 낮아진다. 자기부담률은 30%에서 50%로 오른다. 통원 치료 때도 기존에는 ‘진료비의 30% 또는 3만원 중 큰 금액’을 냈는데, 5세대에서는 ‘진료비의 50% 또는 5만원 중 큰 금액’을 부담해야 한다. 급여 보장도 일부 달라진다. 입원 급여 치료는 기존처럼 자기부담률 20%를 유지한다. 다만 통원 급여 치료는 건강보험 본인부담률과 연동된다.

상급종합병원 등에서 통원 진료를 받으면 본인 부담이 늘어날 수 있다. 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비는 새로 보장된다. 출산과 육아 과정에서 필요한 필수 의료비 보장을 강화한다는 취지다. 상품 구조도 세분화했다. 급여 의료비를 보장하는 주계약에 중증 비급여 특약과 비중증 비급여 특약을 따로 선택하는 방식이다. 급여만 보장받거나 중증 비급여까지만 추가하는 식으로 보험료를 낮출 수 있다.

◇실손 갈아타기도 가능

기존 1~4세대 가입자는 본인이 가입한 보험회사의 5세대 상품으로 바꿀 수 있다. 원칙적으로 별도 심사는 없다. 6개월 이내 철회하고 기존 상품으로 돌아가도 된다. 전환 후 3개월이 지난 뒤에는 보험금을 받은 사고가 없어야 철회가 가능하다.

2013년 3월 이전에 가입한 초기 실손보험 가입자는 오는 11월 시행되는 할인 제도를 함께 따져봐야 한다. 기존 1·2세대 실손을 유지하되 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사제, 비급여 자기공명영상(MRI)·자기공명혈관조영술(MRA) 보장을 제외하거나 자기부담률을 높이면 보험료를 낮출 수 있다. 초기 실손 가입자가 5세대로 전환할 때 보험료를 추가로 깎아주는 제도는 11월부터 6개월간 우선 시행한다.

5세대 실손은 보험료 부담을 줄이고 싶은 소비자에게 적합하다. 최근 몇 년간 보험금을 거의 청구하지 않았고 앞으로도 도수치료나 비급여 주사 등을 이용할 가능성이 낮으면 전환을 검토할 만하다. 반대로 비중증 비급여 치료를 자주 받는다면 기존 상품을 유지하는 게 나을 수 있다. 금융위 관계자는 “과거 실손 보험료와 보험금 수령액, 의료 이용 계획 등을 개인 사정에 맞게 종합적으로 고려해 실손을 선택할 필요가 있다”고 말했다.

조미현/김수현 기자 mwise@hankyung.com